Verwijzen

We kunnen alleen verwijzingen/verwijsbrieven aannemen die voldoen aan de eisen die hieraan gesteld zijn in de “NHG Richtlijn Informatie-uitwisseling huisarts-GGZ”. Dit is een eis vanuit de zorgverzekeraars.

Verwijzingsformulier

* Verplichte velden

Hierbij bevestig ik de verwijzing van:

Geslacht *

Man

Vrouw

Geen

Verwijzing naar: *

B GGZ

S GGZ

Jeugd GGZ

Ik ga akkoord met het verzenden van mijn persoonsgegevens *

Ik heb alles naar waarheid ingevuld *

Handtekening *

Schrijf met uw muis uw handtekening in het vak hieronder

Name